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类风湿性关节炎

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   类风湿性关节炎又称类风湿(Rheumatoid arthritis,RA),是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症疾病,目前公认类风湿关节炎是一种自身免疫性疾病。可能与内分泌代谢、营养、地理、职业、心理和社会环境的差异、细菌病毒感染及遗传因索等方面有关系,以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现,属于自身免疫炎性疾病。该病好发于手、腕、足等小关节,反复发作,呈对称分布。早期有关节红肿热痛和功能障碍晚期关节可出现不同程度的僵硬畸形,并伴有骨和骨骼肌萎缩,如不进(jin)行正(zheng)规治疗(liao),极易致残。

目录

疾(ji)病(bing)历史

类风湿性关节炎的概念须与风湿相区别。在19世纪中叶之前,人们往往将两者混为一谈。随着科技医疗发展,人们对类风湿也认识得越来越清楚。类风湿性关节炎这一病名是1858年由英国医生加罗德首先使用的。1896年舍费尔和雷蒙将该病定为独立的疾病,同年斯蒂尔对儿童型的类风湿性关节炎作了详细的描述。1931年塞西尔等人发现类风湿病人血清链球菌凝集率很高,1940年瓦勒发现类风湿因子。1945年卡维尔蒂、1961年斯勒芬分别提出类风湿发病机理的自身变态反应理论,并得到确定。1941年国正式使用“类风湿性关节炎”的病名。目前,除中、英、美三国使用“类风湿性关节炎”病名外,法国、比利时、荷兰称之为慢性进展性多关节炎;德国、捷克和罗马尼亚等称之为原发性慢性多关节炎;前苏联称之为传染性非特异性多关节炎;日本则称之为慢性关节风湿症。治疗类风湿一般采用中西医结合,中成药像(xiang)撑(cheng)筋(jin)散是对这个病治疗在医学界还是比较不(bu)错(cuo)的,只要关节(jie)没有(you)变形之前,类风湿性(xing)关节(jie)炎还是可(ke)以有(you)效的治疗的,需(xu)要患者(zhe)耐(nai)心的治疗。  

病因

尚未完全明确。类风湿性关节炎是一个与环境、细胞病毒、遗传、性激素神经精神状态等(deng)因素密(mi)切(qie)相关的疾病。

(一)细菌因素 实验研究表明A组链球菌及菌壁有肽聚糖(peptidoglycan)可能为RA发病的一个持续的刺激原,A组链球菌长期存在于体内成为持续的抗原,刺激机体产生抗体,发生免疫病理损伤而致病。支原体所制造的关节炎动物模型与人的RA相似,但不产生人的RA所特有的类风湿因子(RF)。在RA病人的关节液和滑膜组织中从未发现过细菌或菌体抗原物质,提示细(xi)菌(jun)可能与RA的起病有关,但缺(que)乏直接证据(ju)。

(二)病毒因素 RA与病毒,特别是EB病毒的关系是国内外学者注意的问题之一。研究表明,EB病毒感染所致的关节炎与RA不同,RA病人对EB病毒比正常人有强烈的反应性。在RA病人血清和滑膜液中出现持续高度的抗EB病毒—胞膜抗原抗体,但到目前为止在RA病人血清中一直未发现EB病毒核抗原或壳体抗原抗体。

(三)遗传因素 本病在某些家族中发病率较 高,在人群调查中,发现人类白细胞抗原(HLA)-DR4与RF阳性患者有关。HLA研究发现DW4与RA的发病有关,患者中70%HLA-DW4阳性,患者具有该点的易感基因,因此(ci)遗(yi)传可能在发病中起重要作用。

(四)性激素 研究表明RA发病率男女之比为1∶2~4,妊娠期病情减轻,服避孕药的女性发病减少。动物模型显示LEW/n雌鼠对关节炎的敏感性高,雄性发病率低,雄鼠经阉割或用β-雌二醇处理后,其发生关节炎的情况与雌鼠一样,说明性激素在RA发(fa)病中起一定(ding)作用。

寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因(yin)(yin)素等(deng),常(chang)为本病的诱发因(yin)(yin)素,但多数患(huan)者前常(chang)无明显诱因(yin)(yin)可查。  

发病机(ji)制

尚未完全明确,认为RA是一种自身免疫性疾病已被普遍承认。具有HLA-DR4和DW4型抗原者,对外界环境条件、病毒、细菌、神经精神及内分泌因素的刺激具有较高的敏感性,当侵袭机体时,改变了HLA的抗原决定簇,使具有HLA的有核细胞成为免疫抑制的靶子。由于HLA基因产生可携带T细胞抗原受体免疫相关抗原的特性,当外界刺激因子巨噬细胞识别时,便产生T细胞激活及一系列免疫介质的释放,因而产生免疫反应

细胞间的相互作用使B细胞和浆细胞过度激活产生大量免疫球蛋白和类风湿因子(RF)的结果,导致免疫复合物形成,并沉积在滑膜组织上,同时激活补体,产生多种过敏毒素(C3a和C5a趋化因子)。局部由单核细胞、巨噬细胞产生的因子如IL-1、肿瘤坏死因子a、和白三烯B4,能刺激我形核白细胞移行进入滑膜。局部产生前列腺素E2的扩血管作用也能促进炎症细胞进入炎症部位,能吞噬免疫复合物及释放溶酶体,包括中性蛋白酶胶原酶,破坏胶原弹力纤维,使滑膜表面及关节软骨受损。RF还可见于浸润滑膜的闪细胞,增生淋巴滤泡及滑膜细胞内,同时也能见到IgG-RF复合物,故即使感染因素不存在,仍能不断产生RF,使病变反应发作成为慢性炎症

RF滑膜的特征是存在若干由活性淋巴细胞、巨噬细胞和其它细胞所分泌的产物,这些细胞活性物质包括多种因子:T淋巴细胞分泌出如白介素Ⅱ(IL-2)、IL-6、粒细胞-巨噬细胞刺激因子(GM-CSF)、肿瘤坏死因子a、变异生长因子β:来源于激活巨噬细胞的因子包括IL-1、肿瘤坏死因子a、IL-6、GM-CSF、巨噬细胞CSF,血小板衍生的生长因子:由滑膜中其它细胞(成纤维细胞和内长细胞)所分泌的活性物质包括IL-1、IL-6、GM-CSF和巨噬细胞CSF。这些细胞活性物质能说明类风湿性滑膜炎的许多特性,包括滑膜组织的炎症、滑膜的增生、软骨和骨的损害,以及RA的全身。细胞活性物质IL-1和肿瘤坏死因子,能激活原位软骨细胞,产生胶原酶和蛋白分解酶(mei)破坏局部(bu)软骨。

RF包括IgG、IgA、IgM,在全身(shen)病变(bian)的(de)(de)发生上起(qi)重要(yao)作(zuo)用(yong),其(qi)中IgG-RF本身(shen)兼(jian)有抗(kang)原(yuan)和抗(kang)体(ti)两种结合(he)(he)(he)(he)部位(wei),可以自身(shen)形成(cheng)双体(ti)或多体(ti)。含IgG的(de)(de)免疫(yi)复(fu)合(he)(he)(he)(he)物(wu)沉积(ji)于滑膜(mo)组织(zhi)中,刺激滑膜(mo)产生IgM0、IgA型RA。IgG-RF又可和含有IgG的(de)(de)免疫(yi)复(fu)合(he)(he)(he)(he)物(wu)结合(he)(he)(he)(he)、其(qi)激活补体(ti)能力较单纯含IgG的(de)(de)免疫(yi)复(fu)合(he)(he)(he)(he)物(wu)更大(da)。  

病(bing)理改变(bian)

类风湿性关节为病变的组织变化虽可因部位而略有变异,但基本变化相同。其特点有:①弥漫或局限性组织中的淋巴或浆细胞浸润,甚至淋巴滤泡形成。②血管炎,伴随内膜增生管腔狭小、阻塞,或管壁的纤维蛋白样坏死。③类风湿性肉芽肿形成。

1.关节腔早期变化滑膜炎,滑膜充血水肿及大量单核细胞、浆细胞、淋巴细胞浸润,有时有淋巴滤泡形成,常有小区浅表性滑膜细胞坏死而形成的糜烂,并覆有纤维素样沉积物。后者由含有少量γ球蛋白补体复合物组成,关节腔内有包含中性粒细胞的渗出物积聚。没膜炎的进一步变化是血管翳形成,其中除增生的纤维母细胞毛细血管使没膜绒毛变粗大外,并有淋巴滤泡形成,浆细胞和粒细胞浸润及不同程度的血管炎,滑膜细胞也随之增生。在这种增生滑膜细胞,或淋巴、浆细胞中含有可用荧光素结合(he)的抗(kang)原来检测出类风湿因(yin)子(zi)、γ球(qiu)蛋白或抗(kang)原抗(kang)体原合(he)物。

血管翳可以自关节软骨边缘处的滑膜逐渐向软骨面伸延,被覆于关节软骨面上,一方面阻断软骨和滑液的接触,影响其营养。另外也由于血管翳中释放某些水解酶对关节软骨,软骨下骨,韧带和肌腱中的胶原基质的侵蚀作用,使关节腔破坏,上下面融合,发生纤维化性强硬、错位,甚至骨化,功能完全丧失,相近的(de)骨组织也(ye)产生废(fei)用性的(de)稀疏。

2.关节外病变有类风湿性小结,见于约10%~20%病例。在受压或摩擦部位的皮下或骨膜上出现类风湿性网芽肿结节,中央是一团由坏死组织、纤维素和含有IgG的免疫复合物沉积形成的无结构物质,边缘为栅状排列的成纤维细胞。再外则为浸润着单核细胞的纤维肉芽组织。少数病员肉芽肿结节出现的内脏器官中。

3.类风湿性关节炎时脉管常受侵犯,动脉各层有较广泛炎性细胞浸润。急性期免疫荧光法可见免疫球蛋白及补体沉积于病变的血管壁。其表现形式有三种:①严重而广泛的大血管坏死性动脉炎,类似于结节性多动脉炎;②亚急性小动脉炎,常见于心肌、骨骼肌和神经鞘内小动脉,并引起相应症状。③末端动脉内膜增生和纤维化,常引起指(趾)动脉充盈不足,可致缺血性和血栓性病变;前者表现为雷诺氏现象、肺动脉高压内脏缺血,后者可致指(趾)坏疽,如发生(sheng)于内脏器官则可(ke)致死。

4.肺部损害可以有:①慢性胸膜渗出胸水中所见“RA”细胞是含有IgG和IgM免疫复合物的上皮细胞。②Caplan综合征是一种肺尘病,与类风湿性关节炎肺内肉芽肿相互共存的疾病。已发现该肉芽肿有免疫球蛋白和补体的沉积,并在其邻近的浆细胞中查获RF。③间质性肺纤维化,其病变周围可见淋巴样细胞的集聚(ju),个别(bie)有抗体的形成。

淋巴结肿大可见于30%的病例,有淋巴滤泡增生,脾大尤其是在Felty综合征。  

辅(fu)助检查(cha)

1.一般都有轻度至中度贫血,为正细胞正色素性贫血,如伴有缺铁,则可为低色素性小细胞性贫血白细胞数大多正常,在活动期可略有增高,偶见嗜酸性粒细胞血小板增多贫血血小板增多症与疾病的活动相关。多数病例的红细胞沉降率在活动性病变中常增高,可为疾病活动的指标。血清铁、铁结合蛋白的水平常减低。

2.血清白蛋白降低,球蛋白增高。免疫蛋白电泳显示IgG、IgA及IgM增多。C反应蛋白活动期可升高。

3.类风湿因子及其它血清学检查:类风湿因子包括IgG型RF、IgM型RF、IgA型RF,和IgE型RF等类型。目前临床多限于检测IgM-RF,目前国内应用比较广泛的是聚苯乙烯微粒乳胶凝集试验(LAT)和羊红细胞凝集试验(SCAT),这两种方法对IgM-RF特异性较大,敏感性较高,重复性好,检测IgM-RF在成年RA患者3/4阳性。IgM-RF高滴度阳性病人,病变活动重,病情进展快,不易缓解,预后较差,且有比较严重的关节外表现。类风湿因子阴性不能排除本病的可能,须结合临床。此外RF为自身抗体,也可见于多种自身免疫性疾病及一些与免疫有关的慢性感染如系统性红斑狼疮,SjÖgren氏综合征、慢性肝炎结节病传染性单核细胞增多症麻风结核病血吸虫病等。此外正常人接种或(huo)输血后亦可出现(xian)暂时性(xing)RF(+)。RA患(huan)者亲属亦可发现(xian)RF阳性(xing)。正常(chang)人尤(you)其是高龄才可有5%呈阳性(xing),故RF阳性(xing),不一定就是类风湿性(xing)关节炎,但结合临床仍为诊断(duan)RA的重要辅(fu)助方法。

近来发现类风(feng)湿(shi)关(guan)节炎患(huan)(huan)者血清中(zhong)抗(kang)类风(feng)湿(shi)性(xing)关(guan)节炎协同核(he)抗(kang)原抗(kang)体(ti)(抗(kang)RANA抗(kang)体(ti))的阳性(xing)率(93%~95%),明显高于其他各种类型关(guan)节炎的患(huan)(huan)者(约19%0)及健(jian)康人(约16%),可作为(wei)诊断类风(feng)湿(shi)性(xing)关(guan)节炎的一(yi)项有力证据。

抗核抗体在类风(feng)湿性关(guan)节(jie)炎的阳(yang)性率约10%~20%。血(xue)清补体水平多数正(zheng)常或轻度升高,重症者(zhe)及(ji)伴关(guan)节(jie)外病变(bian)者(zhe)可下降。

4.关节腔穿刺可得不透明草黄色渗出液,其中中性粒细胞可达1万~5万/mm3或更高,细菌培养阴性。疾病活动可见白细胞浆中含有类风湿因子和IgG补体复合物形成包涵体吞噬细胞,称类风湿细胞(regocyte)。渗出液中初(chu)体的相(xiang)对浓(nong)度(与(yu)蛋白质含量相(xiang)比较)降低,RF阳性。

5.X线检查:早期患者的关节X线检查除软组织肿胀和关节腔渗液外一般都是阴性。关节部位骨质疏松可以在起病几周内即很明显。关节间隙减少和骨质的侵蚀,提示关节软骨的消失,只出现在病程持续数月以上者。半脱位,脱位和骨性强直后更后期的现象。当软骨已损毁,可见两骨间的关节面融合,丧失原来关节的迹象。弥漫性骨质疏松在慢性病变中常见,并因激素治疗而加重。无菌性坏死的发生率特别在股骨头,亦可因用皮质类固醇(chun)治疗而增(zeng)多。

诊断

诊断(duan)标准

目前通常采用美国风湿病协会1987年的诊断标(biao)准:

  1. 晨僵持续至1小时(每天),病程至少6周;
  2. 有3个或3个以上的关节肿,至少6周;
  3. 腕、掌指、近指关节肿,至少6周;
  4. 对称性关节肿,至少6周;
  5. 有皮下结节;
  6. 手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄);
  7. 类风湿因子阳性(滴度>1:20)。
类风湿典型症状

凡符合上述7项者为典型的类风湿性关节炎;符合上述4项者为肯定的类风湿性关节炎;符合上述3项者为可能的类风湿性关节炎;符合上述标准不足2项而具备下列标准2项以上者(a.晨僵;b.持续的或反复的关节压痛或活动时疼痛至少6周;c.现在或过去曾发生关节肿大;d.皮下结节;e.血沉增快或C反应蛋白阳性;f.虹膜炎)为可疑的类风(feng)湿性关节炎。

病(bing)变(bian)活动分期

①急性活动期:以关节的急性炎症表现为主,晨僵疼痛、肿胀及功能障碍显著,全身症状较重,常有低热或高热,血沉超过50mm/h,白细胞计数超过正常,中度或重度贫血,类风湿因子阳性,且滴定度较高。

亚急性活动期:关节处晨僵,肿痛及功障较明显,全身症状多不明显,少数可有低热,血沉异常但不超过50mm/h,白细胞计数正常,中度贫血,类(lei)风湿因子(zi)阳性(xing),但滴定度较低。

类风湿典型症状

③慢性迁延期:关节炎症状较轻,可伴不同程度的关节强硬或畸形,血沉稍(shao)增高或正常,类风(feng)湿因子多阴性。

④稳定期:关(guan)节炎症状不(bu)明(ming)显,疾病已处(chu)于(yu)静止阶段,可(ke)留下畸形并产生不(bu)同(tong)程度(du)的功障。

病情进展分期(亦即放射诊(zhen)断(duan)分期)

  1. 关节周围软组织肿胀伴关节附近轻度骨质疏松;
  2. 关节间隙变窄,模糊,骨质疏松明显;
  3. 除骨质疏松外,尚有明显的软骨和骨质的破坏,关节畸形半脱位,尺侧偏斜;
  4. 同第3期加骨性强直。

功能活(huo)动分级

Ⅰ级:关节(jie)功能完整(zheng),一般活动(dong)无障(zhang)碍(ai)。

Ⅱ级:有关(guan)节(jie)不(bu)适或障碍,但尚能完(wan)成一(yi)般(ban)活动。

Ⅲ级:功能活动明(ming)显受限,但大部(bu)分生(sheng)活可(ke)自(zi)理。

类风湿典型症状

Ⅳ级(ji):生活不能自理或卧床。

病变关节主要临床表现分级方法

O级:无(wu)疼痛(tong)、无(wu)压痛(tong)、无(wu)肿胀、无(wu)晨僵。

I级:不活动时无,活动时有轻度疼痛;压迫时病人诉有疼痛;关节肿胀,但尚未超过关节附近骨突出部;晨(chen)僵时(shi)间(jian)在1小(xiao)时(shi)之(zhi)内。

II级:不活动时亦疼痛,活动时疼痛加重;压迫时不仅(jin)诉(su)痛,尚(shang)有(you)畏惧表情或缩回(hui)该关节;肿胀明显(xian)与骨突出部(bu)相平,软(ruan)组织(zhi)凹陷(xian)消(xiao)失;晨(chen)僵时间在(zai)1-2小(xiao)时之(zhi)内。

III级(ji):疼痛剧烈(lie),关(guan)节活动(dong)因疼痛而明显(xian)受限;病人拒绝医(yi)生作压(ya)痛检查(cha);关(guan)节高(gao)度肿(zhong)胀并高(gao)出附近的骨突出部(bu);晨僵时间大(da)于2小(xiao)时。

鉴别诊断

本病尚须与下列疾病相(xiang)鉴别(bie):

(一)增生性骨关节炎 发病年龄多在40岁以上,无全身疾病。关节局部无红肿现象,受损关节以负重的膝、脊柱等较常见,无游走现象,肌肉萎缩和关节畸形边缘呈唇样增生或骨形成,血沉正常,RF阴性(xing)。

(二)风湿性关节炎 本病尤易与类风湿性关节炎起病时相混淆,下列各点可资鉴别:①起病一般急骤,有咽痛、发热和白细胞增高;②以四肢大关节受累多见,为游走性关节肿痛,关节症状消失后无永久性损害;③常同时发生心脏炎;④血清抗链球菌溶血素“O”、抗链球菌激酶及抗透明质酸酶均为阳性(xing),而(er)RF阴性(xing);⑤水杨(yang)酸(suan)制剂疗(liao)效(xiao)常迅(xun)速(su)而(er)显著。

(三)结核性关节炎 类风湿性关节炎限于单关节或少数关节时应与本病鉴别。本病可伴有其他部位结核病变,如脊椎结核常有椎旁脓肿,二个以上关节同时发病者较少见。X线检查早期不易区别,若有骨质局限性破坏或有椎旁脓肿阴影,有助诊断。关节腔渗液作结核菌培养常阳性。抗结核治疗有效。

(四)强直性脊柱炎 本病以前认为属类风湿性关节炎的一种类型,但是,本病始于低髂关节,非四肢小关节;关节滑膜炎不明显而钙化骨化明显;类风湿因子检查阴性,并不出现皮下类风湿结节阿司匹林等对类风湿性关节(jie)炎无效(xiao)的药物治疗本病能奏效(xiao)。

(五)其它结缔组织疾病(兼有多(duo)发性关节炎者)

1.系统性红斑狼疮与早期类风湿性关节炎不易区别,前者多发生于青年女性,也可发生近端指间关节和掌指关节滑膜炎,但关节症状不重,一般无软骨和骨质破坏,全身症状明显,有多脏器损害。典型者面部出现蝶形或盘状红斑。狼疮细胞、抗ds-DNA抗体、Sm抗体、狼疮带试验阳性均有助予诊断。

2.硬皮病,好发于20~50岁女性,早期水肿阶段表现的对称性手僵硬、指、膝关节疼痛以及关节滑膜炎引起的周围软组织肿胀,易与RA混淆。本病早期为自限性,往往数周后突然肿胀消失,出现雷诺氏现象,有利本病诊断。硬化萎缩期表现皮肤硬化,呈“苦笑状”面容(rong)则易鉴(jian)别(bie)。

3.混合结缔组织病临床症状与RA相似,但有高滴定度颗粒型荧光抗核抗体、高滴度抗可溶性核糖核蛋白(RNP)抗体(ti)阳性,而(er)Sm抗体(ti)阴性。

4.皮肌炎的肌肉疼痛和水肿并不限于关节附近,心、肾病变也多(duo)见,而关(guan)节(jie)病损则少见。ANA(+),抗PM-1抗体(ti)(ti),抗Jo-1抗体(ti)(ti)阳性。

并发(fa)症

1.恶性类风湿关节炎(MRA) 指动脉炎可引起梗死性病变、雷诺现(xian)象,进(jin)一步发展可(ke)引(yin)起指(zhi)尖坏死、脱落。病情严重者可(ke)发生与结节性多动脉炎难以(yi)区分(fen)的(de)全身坏死性动脉炎,其预(yu)后不(bu)好。

2.本病侵犯心脏可引起心包炎、心肌炎心瓣膜炎。也有的由于类风湿结节引起心脏传导障碍(尤其是束支传导阻滞)。个别病例可出现缩窄性心包炎

3. 病情严重者嗜酸粒细胞升高。部分病人可合并肾脏损害,多数出现药物性消化道黏膜病变。脊髓病变多继发于颈椎滑膜关节病,有时可继发于神经炎肌萎缩。类风湿性胸腔渗出液可并发胸膜炎。若病变发展,结节可融合成空洞,有时可引起气胸或慢性支气管胸膜瘘。

4.少数无痛性结节病变溃破后引起眼球穿孔。也有的合并虹膜炎、脉络膜炎、干性角膜结膜炎

治(zhi)疗

类风湿性关节炎至今尚无特效疗法,仍停留于对炎症及后遗症的治疗,采取(qu)综合治疗,多(duo)数患者(zhe)均能得到一定的疗效(xiao)。现行治疗的目(mu)的在于:①控制关(guan)节及(ji)其它组(zu)织的炎症,缓解症状;②保持(chi)关(guan)节功(gong)能和(he)防止畸形;③修复(fu)受损关(guan)节以减轻疼痛和(he)恢复(fu)功(gong)能。

发热关节肿痛、全身症状者应卧床休息,至症状基本消失为止。待病情改善两周后应逐渐增加活动,以免过久的卧床导致关节废用,甚至促进关节强直。饮食中蛋白质和各种维生素要充足,贫血显著者可予小量输血,如有慢性病灶如扁桃体炎等在病人(ren)健康情况(kuang)允许(xu)下,尽早(zao)摘除。

非甾体(ti)类抗炎药(NSAIDS)

用于初发或轻症病例,其作用机理主要抑制环氧化酶使前腺素生成受抑制而起作用,以达到消炎为止痛的效果。但不能阻止类风湿性关节炎病变的自然过程。本类药物因体内代谢途径不同(tong),彼此间可发生相(xiang)互作用不主(zhu)张联合(he)应用,并应注意个体(ti)化。

水杨酸制剂:能抗风湿抗炎解热,止痛。剂量每日~4g,如疗效不理想,可酌量增加剂量,有时每日需4~6克才能有效。一般在饭后服用或与制酸剂同用,亦可用肠溶片以减轻胃肠道刺激。

吲哚美辛:系一种吲哚醋酸衍生物,具有抗炎、解热和镇痛作用。患者如不能耐受阿斯匹林可换用本药,常用剂量25mg每天2~3次,每日mg以上时易产生副作用。副作用有恶心呕吐腹泻胃溃疡头痛眩晕、精神抑郁等。

丙酸衍生物:是一类可以代替阿斯匹林的药物,包括布洛芬,(ibuprofen)萘普生(naoproxen)和芬布芬(fenbufne)作用与阿斯匹林相类似,疗效相仿,消化道副作用小。常用剂量:布洛芬每天1.2~2.4g,分~4次服,萘普生每次mg,每日2次。副作用有恶心、呕吐、腹泻、消化性溃疡胃肠道出血、头痛及中枢神经系统紊乱如易激惹等。

⑷灭酸类药物:为邻氨基苯酸衍生物,其作用与阿斯匹林相仿。抗类酸每次mg,每日~4次。氯灭酸每次~400mg,每日3次。副作用有胃肠道反应,如恶心、呕吐、腹泻及食欲不振等。偶有皮疹(zhen),肾功(gong)能损(sun)害,头痛等。

改善(shan)病情抗(kang)风湿药物

金制剂

目前公认对类风湿性关节炎有肯定疗效。常用硫代苹果酸金钠(gold,sodium thiomalate myochrysin)。用法第一周10mg肌注,第二周25mg。若无不良反应,以后每周50mg。总量达300~700mg时多数病人即开始见效,总量达600~1000mg时病情可获稳定改善。维持量每月mg。因停药后有复发可能,国外有用维持量多年,直线终身者。金制剂用药愈早,效果愈著。金制剂的作用慢,3~6个月始见效,不宜与免疫抑制剂细胞毒药物并用。若治疗过程中总量已达1000mg,而病情无改善时,应停药。口服金制剂效果与金注射剂相似。副作用有大便次数增多,皮疹口腔炎,紧损(sun)害等,停(ting)药后可(ke)恢复。

口服金制剂金诺芬(Auranofin)是一种磷化氢金的羟基化合物。剂量(liang)为(wei)6mg每(mei)日一次,2~3月后开始见效。对早(zao)期病程短的患者疗效较(jiao)好。副作用比(bi)注射剂轻,常(chang)见为(wei)腹泻,但为(wei)一过(guo)性,缓解显效率62.8%。

青霉胺

是一种含巯基氨基酸药物,治疗慢性类风湿性关节炎有一定效果。它能选择性抑制某些免疫细胞使IgG及IgM减少。副作用有血小板减少白细胞减少蛋白尿过敏性皮疹,食欲不振,视神经炎肌无力转氨酶增高等。用法第(di)一个月(yue)(yue)天(tian)口(kou)服(fu)250mg,第(di)二(er)个月(yue)(yue)每次mg,每日(ri)2次。无明显效果第(di)三个月(yue)(yue)每次mg,每日(ri)三次。每次总剂量达750mg为最大剂量。多数(shu)在3个月(yue)(yue)内临床(chuang)症状改善(shan),症状改善(shan)后用小剂量维持,疗程(cheng)约一年。

氯喹

有一定抗风湿作用,但显效甚慢,常6周至6个月才能达到最大疗效。可作为水杨酸制剂或递减皮质类固醇剂量时的辅助药物。每次口服250~500mg,每日2次。疗程中常有较多胃肠道反应如恶心、呕吐和食欲减退等。长期应用须注意视网膜的退行性变和视神经萎缩等。

左旋咪唑

可减轻疼痛、缩短关节僵硬的时间。剂量为第一击50mg,每日1次,第二周50mg,每日2次,第三周50mg,每日3次。副作用有眩晕、恶心、过敏性皮疹、视力减退嗜睡粒细胞减少、血小板减少、肝功能损害、蛋白尿等。

免疫抑制剂

适用在其它药物无效的严重类风湿性关节炎患者,停药情况下或激素减量的患者常用的有硫唑嘌呤,每次mg,每日~3次。环磷酰胺每次mg,每日2次。特症状或实验室检查有所改善后,逐渐减量。维持量为原治疗量的1/2~2/3。连续用3~6个月。副作用有骨髓抑制、白细胞及血小板下降,肝脏毒性损害及消化道反应、脱发闭经出血性拼膀光炎等。

氨甲蝶呤(MTX) 有免疫抑制与抗炎症作用,可降血沉,改善骨侵蚀,每周5~15mg肌注或口服,3个月为一疗程。副作用有厌食、恶心、呕吐、口腔炎、脱发、白细胞或血小板减少、药物性间质性肺炎与皮疹。可能成为(wei)继金和青霉胺(an)之后被选用(yong)的另一(yi)缓解性药物。

肾上腺皮质激素

肾上腺皮质激素对关节肿痛,控制炎症,消炎止痛作用迅速,但效果不持久,对病因和发病机理毫无影响。一旦停药短期仙即复发。对RF、血沉和贫血也无改善。长期应用可导致严重副作用,因此不作为常规治疗,仅限于严重血管炎引起关节外损害而影响理要器官功能者,如眼部并发症有引起失明危险者,中枢神经系统病变者,心脏传导阻滞,关节有持续(xu)性(xing)活动(dong)性(xing)滑(hua)膜炎等可(ke)短期应用,或经NSAIDS、青(qing)霉(mei)胺(an)等治疗(liao)效(xiao)果不(bu)好,症状重,影响日常(chang)生活,可(ke)在原有药(yao)物的基础上加用小剂量(liang)皮质类固(gu)醇。发奏效(xiao)不(bu)著可(ke)酌情增加。症状控制后应逐步减量(liang)至最小维持量(liang)。

醋酸氢代泼尼松混悬液可作局部关节腔内注射,适用于某些单个大关节顽固性病变,每次关节腔内注射25~50mg,严防关节腔内感染和骨质破坏去炎舒松特丁乙酸酯,是一种适合关节内给药的长效皮质类固醇,一次量为10mg,膝关节为30mg。

雷公藤

经国内多年临床应用和实验研究有良好疗效。有非甾类抗炎作用,又有免疫抑制或细胞毒作用,可以改善症状,使血沉和RF效价降低,雷公藤多甙60mg/d,1~4周可出现临床效果。副作用有女性月经不调停经,男性精子数量减少,皮疹,白细胞和血小板减少,腹痛腹泻等。停药后可消除。

昆明山海棠,作用与雷公藤相似,每次~3片,每天3次。疗程3~6月以上。副作用头昏、口干咽痛、食欲减退、腹(fu)痛、闭经。

生(sheng)物制剂

近年来,类风湿性关节炎的治疗取得了显著的进步,对那些对改变病情抗风湿药无反应的患者来说更是如此。其中最有进步意义的就是一大类称为生物反应调节剂或者叫做生物制剂药物的出现。这些生物制剂的治疗效果良好,包括苄青霉素,B细胞单克隆抗体等。

生物制剂一般都是遗传工程制造出来的蛋白质,它们的主要作用对象就是体内被称为细胞因子的蛋白质,生物制剂或者是细胞因子的抑制剂,或者是细胞因子系统中的一员。细胞因子关节炎的发病和复发机制中起中枢作用,包括类风湿性关节炎和银屑病关节炎。其中一个药叫依那西普(enbrel),其作用是抑制一种叫做肿瘤坏死因子的(de)细胞因子(zi),B细胞单(dan)克隆抗(kang)体的(de)作用(yong)是作用(yong)于一(yi)种(zhong)免(mian)疫细胞即B淋巴细胞细胞膜上含有的(de)一(yi)种(zhong)蛋白质,这种(zhong)蛋白质是B细胞的(de)标志,叫CD20。

生物制剂究竟有什么神(shen)奇的魔力呢?它看起(qi)来(lai)(lai)与其它抗类(lei)风湿(shi)药物是(shi)(shi)那么的不(bu)(bu)同,原因就是(shi)(shi)它们直接作(zuo)(zuo)(zuo)用(yong)于(yu)机体免(mian)疫系统(tong)的某(mou)种(zhong)特殊成分,而(er)不(bu)(bu)是(shi)(shi)整(zheng)个免(mian)疫系统(tong),因此,从理(li)论上讲(jiang)起(qi)来(lai)(lai),这类(lei)药物的副作(zuo)(zuo)(zuo)用(yong)会很小。但(dan)这类(lei)药物价格非常昂(ang)贵,不(bu)(bu)是(shi)(shi)一般患者所能承受,而(er)且其治疗作(zuo)(zuo)(zuo)业(ye)也并(bing)非非常可(ke)观(guan),还是(shi)(shi)需要(yao)多种(zhong)治疗方(fang)法一起(qi)使用(yong)才行。

外科治疗

以往一直认为外科手术只适用于晚期畸形病例。目前对仅有1~2个关节受损较重、经水杨酸盐类治疗无效者可试用早期滑膜切除术。后期病变静止,关节有明显畸形病例可行截骨矫正术,关节强直或破坏可作关节成形术人工关节置换术。负重关节可作关节融合术等。

一般说来早期即予积极的综合性治疗,恢复大多较好。起病急的优于起病缓者,男性较女性为好,仅累及少数关节而全身症状轻微者,或累及关节不属对称分布者,往往病程短暂,约有10%~20%患者因治疗不及时而成残废。本病不直接引起死亡,但严重晚期病例可死于继发感染。  

中医对类风湿性(xing)关节炎的认识

热邪迫络

【症状】肢体关节疼痛,痛处掀红灼热,肿胀疼痛剧烈,遇暖加重,得冷则舒,痛不可触,筋脉拘急,不能屈伸,日轻夜重,口渴烦闷,舌质红,苔黄燥,脉数小滑。【治法】清热通络

【方药】石膏30克,知母10克,粳米10克,炙甘草10克,桑枝30克,丹参15克,络石藤20克,忍冬藤20克,白花蛇舌草20克

【用法】一日剂,水煎,分两次温服。忌食辛辣之品

【按语】热为阳邪,其性急迫,侵入人体经络关节之后,与人体气血相搏,导致气血郁滞,脉筋拘急,不能通痹。石膏偏清解,知母偏清润,二药清凉苦寒,以刹其火焰之势;粳米气寒,配知母养阴液;桑枝性平,络石藤苦寒、忍冬藤甘寒,三药合用能通络清热舒筋,利关节;白花蛇舌草苦寒,清热解毒;丹参苦、微寒,除烦凉血补血活血甘草缓急止痛,调和诸药。全方清热毒通经络,热去络通,气(qi)血调畅,通则不痛(tong)。  

风热湿浸

【症状】关节红肿疼痛,屈伸不利,局部有灼热感,伴有发热、恶风、咽喉疼痛,舌苔薄黄,脉浮数。

【治法】透(tou)表清热(re),化湿通络

【方药】麻黄5克,连翘15克,赤小豆30克,防风10克,桂枝5克,赤芍10克,忍冬藤30克,生姜3克,生甘草3克,羌活15克

【用法】一日(ri)剂,水煎,分两次温服。慎起居

【按语】风热湿邪侵入,湿热交阻,留注关节而发病。麻黄祛风,赤小豆利湿,连翘清热,三药相配伍,解表清热利湿;防(fang)风、羌活祛(qu)风发(fa)表,胜湿(shi)通痹(bi),再配(pei)桂(gui)枝舒筋通阳和络,忍(ren)冬藤清(qing)热(re)解毒,清(qing)除(chu)经(jing)络间之(zhi)风热(re)从而止(zhi)痛。全(quan)方祛(qu)风清(qing)热(re)以解表,利湿(shi)和络以通痹(bi)。  

脾肾阳虚

【症状】痹证日久不愈,骨节疼痛,关节僵硬变形,冷感明显,肌肉萎缩,面色淡白无华,形寒肢冷,弯腰驼背,腰膝酸软,尿多便痛,舌淡,脉沉弱。

【治法】温阳益气

【方药】附子6克,公丁香4克,桂枝4克,干姜6克,生姜3片,羌活6克,独活6克,陈皮6克,苍术9克,白术9克,红枣5枚,党参9克,牛膝9克,苏叶6克,苏梗6克

【用法】一日(ri)剂,水煎(jian),分两次温服。

【按语】痹证日久不愈,导致脾肾阳虚,表卫不固,易感外邪。附子、生姜温经散寒;党参、白术、苍术、干姜益气温中健脾;公丁香入脾胃温中焦,入肾经温下焦助肾阳;陈皮理气健脾;桂枝温经通阳;牛膝补肝肾强筋(jin)骨;苏(su)叶、苏(su)梗、羌活、独活祛风湿,疏(shu)通开痹(bi),全方标本兼顾,扶正法邪(xie)。  

专家点评(ping)类风湿性(xing)关节炎防(fang)治(zhi)误区

误区一:类风湿(shi)因子阳性就是类风湿(shi)性关节(jie)炎

点(dian)评:因(yin)为(wei)类(lei)(lei)风(feng)湿因(yin)子(zi)本身(shen)是人(ren)体产生(sheng)的(de)针(zhen)对变性(xing)免(mian)疫球蛋白G为(wei)抗原的(de)一种自身(shen)抗体,由于首先(xian)在(zai)类(lei)(lei)风(feng)湿性(xing)关(guan)节(jie)炎(yan)病(bing)人(ren)的(de)血(xue)清中(zhong)发现,所以被(bei)称为(wei)类(lei)(lei)风(feng)湿因(yin)子(zi)。5%~10%的(de)正常人(ren)血(xue)清中(zhong)也可测出类(lei)(lei)风(feng)湿因(yin)子(zi)阳性(xing),但滴(di)度(du)较低,只有滴(di)度(du)在(zai)1∶64以上才有诊断意义。

误区二:抗风湿就是消炎止(zhi)痛

点评:很多病人包括基层医生也认为,抗风湿就是用消炎镇痛药。其实(shi)治疗类风(feng)湿(shi)性关(guan)节(jie)炎,关(guan)键是防(fang)止关(guan)节(jie)破坏和畸形(xing)。  

保(bao)健

发(fa)(fa)(fa)病呈争骤(zhou)者(zhe)(zhe)的(de)病程进(jin)展较短促(cu),一次发(fa)(fa)(fa)作(zuo)后可(ke)数月或(huo)数年(nian)暂无症(zheng)状,静止若干时后再(zai)反复发(fa)(fa)(fa)和。发(fa)(fa)(fa)作(zuo)呈隐袭者(zhe)(zhe)的(de)病程进(jin)展缓慢渐进(jin),全(quan)程可(ke)达(da)数年(nian)之久,其(qi)(qi)间交替的(de)缓解(jie)和复发(fa)(fa)(fa)是其(qi)(qi)特征。约(yue)10%~20%的(de)病人每次发(fa)(fa)(fa)作(zuo)后缓解(jie)是完(wan)全(quan)性的(de)。每经过一次发(fa)(fa)(fa)作(zuo)病变关节变得更(geng)为(wei)僵硬而不灵活,最终使关节固定在异常位置,形成畸形。据国外统计,在发(fa)(fa)(fa)病的(de)几(ji)年(nian)内(nei)劳动力完(wan)全(quan)丧失者(zhe)(zhe)约(yue)占(zhan)10%。

本病(bing)与预后(hou)不(bu)良有关(guan)的一些表现为:①典(dian)型的病(bing)变(对称性(xing)多关(guan)节炎,伴(ban)有皮下结节和(he)类(lei)风湿(shi)因子的高滴度);②病(bing)情持(chi)续(xu)活动一年(nian)以上者(zhe);③30岁以下的发病(bing)者(zhe);④具有关(guan)节外类(lei)风湿(shi)性(xing)病(bing)变表现者(zhe)。 

类风湿性关节炎的预防措施

到目前为止,类风湿关节炎的发病原因还没有彻底明确,所以,还缺乏明确的预防措施。以下是根据国内外有关文献及医生的临床经验,提出(chu)的(de)一些预防措施(shi):

1.加(jia)强(qiang)锻炼,增(zeng)强(qiang)身体素质

经常参加体育锻炼或生产劳动,如保健体操、练气功、太极拳、做广播体操、散步等,凡是能坚持体育锻炼的人,身体就强壮,抗病能力就强,很少患病,抗御风寒湿邪侵袭的能力比一般没经过体育锻炼者强得多。《内经》说过的"正气存内,邪不(bu)可干"、"邪之(zhi)所凑、其气(qi)必虚",正是这个道理。

2.避免受(shou)(shou)风、受(shou)(shou)潮(chao)、受(shou)(shou)寒

大部分患者发(fa)(fa)(fa)(fa)病前(qian)或(huo)疾病复(fu)发(fa)(fa)(fa)(fa)前(qian)都有受凉、受潮(chao)等病史,提出了这些因(yin)素在本病的发(fa)(fa)(fa)(fa)生发(fa)(fa)(fa)(fa)展过程中(zhong)起着(zhe)重(zhong)要作用。春季雨(yu)水(shui)较多,是“百(bai)病好发(fa)(fa)(fa)(fa)"之际,也(ye)是类风湿(shi)性关节炎的好发(fa)(fa)(fa)(fa)季节,要防止(zhi)受寒、淋(lin)雨(yu)和(he)受潮(chao),关节处要注(zhu)(zhu)意保暖(nuan),不穿湿(shi)衣、湿(shi)鞋、湿(shi)袜等。夏(xia)季不要贪凉、空(kong)调不能直(zhi)吹、不要暴饮冷(leng)饮等,秋(qiu)冬(dong)季节要防止(zhi)受风寒侵袭,注(zhu)(zhu)意保暖(nuan)是最重(zhong)要的。

3、注意劳逸结合

要(yao)劳逸结(jie)合,活(huo)动与休息要(yao)适度,过于疲劳,人的免疫力也会(hui)随之下降,容易引发(fa)一些(xie)疾病(bing)。

4、保持精神愉快

疾病的(de)(de)发(fa)生与(yu)发(fa)展与(yu)人的(de)(de)精神活动状态(tai)有密切的(de)(de)关系。保持精神愉快也是预防(fang)类风湿关节炎的(de)(de)一个方面,遇事要注意不可过于激动或长(zhang)期(qi)闷(men)闷(men)不乐(le)。要善于节制不良情绪,努力(li)学习,积极(ji)工(gong)作,心胸开阔,生活愉快,进(jin)而使(shi)身体健康,要记住“正气存内,邪不可干(gan)”。保持正常的(de)(de)心理状态(tai),对维持机体的(de)(de)正常免疫功能是重要的(de)(de)。

5、预防和控制感染

实验研究表明细菌或病毒的感染可能是诱发类风湿关节炎的发病因素之一,有些类风湿性关节炎是在患了扁桃体炎、咽喉炎鼻窦炎慢性胆囊炎龋齿感染性疾病之后而发病的。所以,预防感染和控制体内的感染病灶(zao)也(ye)是重要的。  


医(yi)学教育(yu)与心理康(kang)复

“即来之,则安之”是(shi)(shi)我们(men)所倡导的(de)(de)科学(xue)地对待疾病的(de)(de)态(tai)度,如能做到(dao)这一点,可以使治(zhi)疗收(shou)到(dao)事(shi)半功倍的(de)(de)效果(guo),但对于(yu)多(duo)数的(de)(de)患者(zhe),特别(bie)是(shi)(shi)类(lei)风湿(shi)性关(guan)节炎患者(zhe),要想做到(dao)这一点是(shi)(shi)比较难的(de)(de),这也(ye)与本病的(de)(de)特点有密切关(guan)系。

类(lei)风(feng)湿(shi)性(xing)关节(jie)炎是一种严重危害人类(lei)健康、致残率很高的自身免(mian)疫性(xing)疾病。如果在病变的早(zao)期没有及(ji)时(shi)、合理的进行治疗,最终会侵(qin)犯全身各部关节(jie),造成(cheng)肌肉萎缩,关节(jie)变形。所以世界(jie)风(feng)湿(shi)病学会倡(chang)导:抓住(zhu)早(zao)期治愈(yu),控制(zhi)中(zhong)期发展,改善晚期症状的治疗原(yuan)则是科学而积极的。

1.风(feng)湿病(bing)患者要学习有关风(feng)湿病(bing)方面的知识(shi),了解本(ben)病(bing)的特点,树立与疾病(bing)长期斗争的理(li)念。

我们知道,每一种疾病都有自己的特点,例如:I型糖尿病患者需常年注射胰岛素,肾病尿毒症患者要靠血液透析来维持(chi)生命(ming),而类风湿(shi)性(xing)关节炎的特点(dian)就是,临床表现复杂,病变为慢性(xing)、进行性(xing),故需长期(qi)服(fu)药治疗(liao),而且在病情没有得(de)到完全控制时(shi)会不(bu)断地反复,加之诱发因素复杂多样,有时(shi)会干扰治疗(liao)。患(huan)者一(yi)定不(bu)要因一(yi)时(shi)的疗(liao)效不(bu)明显而放弃治疗(liao),更不(bu)要轻信江(jiang)湖医生的谎(huang)言(yan)。在治疗(liao)中,患(huan)者本人正确、积(ji)极的态度是治疗(liao)的关键。

2.要了解(jie)中(zhong)西(xi)药物治(zhi)疗该病的特点,在(zai)医生指导下,正确用药。

类风湿(shi)一般采用(yong)中西医结合,可以参考资料

中药虽比西药疗效慢,但毒副作用小,配伍灵活,疗效显著,现在越来越多的患者青睐中药的治疗。所以,我们在治疗中走中西医结合的道路,使用国家级新中药——通络开痹片,做为日常基础用(yong)药(yao)与(yu)其它药(yao)物灵(ling)活配(pei)伍,在治疗中取得了理想(xiang)的(de)效果。

3.患者要养成科学的生活习(xi)惯和(he)卫生习(xi)惯,积极预(yu)防各(ge)种诱发(fa)因素。

(1)积极治疗并根治感染病灶,避免诱发类风湿性关节炎。这些感染包括:细菌、病毒等引起的咽炎、扁桃体炎、胆囊炎结核等。

(2)注意气(qi)候因素(su)的影(ying)响。90%的风湿病患(huan)者对气(qi)候变化敏感,患(huan)者要(yao)在交节换(huan)季或天气(qi)变化时(shi)加强自我防(fang)护(hu),注意保暖。

(3)避免进食(shi)影响(xiang)机体免疫功(gong)能稳定的食(shi)物(wu)(wu)。如虾(xia)、蟹(xie)等海鲜食(shi)品,在(zai)类风湿发作时,忌食(shi)辛辣刺激食(shi)物(wu)(wu)。对于(yu)因服用止痛(tong)药造(zao)成消化道损伤(shang)的患者要(yao)对症治疗(liao)。

(4)要保证充足的睡眠。因睡眠中可以使受损的关节得到修复,所以如因疼痛而失眠者应合理选用止痛镇静药,保证休息好。

(5)类风湿患者因骨质受破坏,会有骨骼脱钙或骨质疏松现象,所以要补充钙剂及维生素D

(6)精神心理治疗非常重要。神经和内分泌系统对于免疫系统功能的(de)影响是不可低估的(de)。临床经(jing)验证明,精(jing)神刺激,长(zhang)期紧张、过(guo)度(du)劳累、不良情绪(xu)等都(dou)会(hui)诱发类风湿性关(guan)节炎并使其恶化。

(7)患者(zhe)(zhe)(zhe)应掌(zhang)握(wo)基(ji)本的(de)康复(fu)(fu)功能(neng)(neng)。康复(fu)(fu)是(shi)(shi)辅助患者(zhe)(zhe)(zhe)达(da)到最(zui)大功能(neng)(neng)潜(qian)力的(de)一个过程。治疗目标(biao)是(shi)(shi)预防功能(neng)(neng)衰退,维持和(he)恢复(fu)(fu)生活及工作能(neng)(neng)力,只有(you)这样,才能(neng)(neng)使患者(zhe)(zhe)(zhe)看到自己存在的(de)价值,减轻家(jia)庭及社会的(de)负担(dan),这也是(shi)(shi)康复(fu)(fu)功能(neng)(neng)的(de)重要意义所在。

基于以上多(duo)种因素,类风(feng)湿性(xing)关(guan)节炎患者的(de)(de)家庭(ting)应对(dui)患者给于多(duo)方面的(de)(de)关(guan)怀与帮助(zhu),恢(hui)复患者的(de)(de)自(zi)(zi)主与自(zi)(zi)尊(zun),恢(hui)复生活的(de)(de)信心。在临床中,家庭(ting)和睦温暖(nuan)的(de)(de)患者治疗效果(guo)相对(dui)较好。

类风湿性关节炎的关节肿胀:

最早受累的为腕、掌指关节(MCP)和近端指间关节(PIP)。腕背肿胀(伸肌腱鞘内)是(shi)最(zui)早(zao)的(de)(de)(de)症(zheng)状之一。大关(guan)节(jie)(jie)(jie)(jie)的(de)(de)(de)症(zheng)状常在小关(guan)节(jie)(jie)(jie)(jie)症(zheng)状明显后才出现,但也有(you)(you)人认为是(shi)因(yin)为大关(guan)节(jie)(jie)(jie)(jie)症(zheng)状在早(zao)期(qi)不明显所(suo)致(zhi)。有(you)(you)统计表明:发病早(zao)期(qi)有(you)(you)58%~65%的(de)(de)(de)病人有(you)(you)掌(zhang)指(zhi)(zhi)(zhi)关(guan)节(jie)(jie)(jie)(jie)(MCP)受累(lei)(lei)(lei),有(you)(you)57%~60%的(de)(de)(de)病人有(you)(you)腕部受累(lei)(lei)(lei),有(you)(you)53%~63%的(de)(de)(de)病人有(you)(you)近(jin)端指(zhi)(zhi)(zhi)间(jian)关(guan)节(jie)(jie)(jie)(jie)(PIP)受累(lei)(lei)(lei)。在疾病后期(qi),87%的(de)(de)(de)患者(zhe)的(de)(de)(de)掌(zhang)指(zhi)(zhi)(zhi)关(guan)节(jie)(jie)(jie)(jie)受累(lei)(lei)(lei),近(jin)端指(zhi)(zhi)(zhi)间(jian)关(guan)节(jie)(jie)(jie)(jie)受累(lei)(lei)(lei)者(zhe)为63%,腕部关(guan)节(jie)(jie)(jie)(jie)受累(lei)(lei)(lei)者(zhe)为82%。所(suo)以,如果出现近(jin)端指(zhi)(zhi)(zhi)间(jian)关(guan)节(jie)(jie)(jie)(jie)梭形肿胀、腕背肿胀,特别是(shi)肿胀对称(cheng)时要作(zuo)进一步检查(cha)。

当类风湿性关节炎进入中晚期时,由于长期的炎症反应造成的肉芽组织和纤维增生使得关节腔内的血供严重受损。严重的缺血使得局部出现机化及坏死,从表面上来看关节的症状如肿胀、发热均有明显减轻,这种现象被称为“燃尽性”(burned-out)类风湿性关节炎。但实际上关节炎仍在进行,反复的影像学检查可以发现关节在持续地遭到破坏。而患者的其他症状如晨僵、疲惫和(he)贫血仍(reng)然(ran)继续加重。这时不要误认为类风湿关(guan)节(jie)(jie)炎已经缓解,有研究表明病(bing)程超过1 年(nian)以(yi)上(shang)的类风湿性关(guan)节(jie)(jie)炎很少出现(xian)自行缓解。

 

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